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암이라는 것은 생명에 치명적인 병입니다.
그래서 암이라는 진단이라고 하면 병원에서 들으면 큰일 납니다.
또한 암 진단을 받은 경우 치료 및 회복 가능성도 걱정되지만 치료비에 관한 문제도 있을 수 있습니다.
다만 우리나라 의료보험 시스템이 갖춰져 있어 암 진단을 받은 사람의 경우 국가로부터 중증질환자로 등록돼 치료비의 5%만 환자가 부담하도록 하고 있습니다.
물론 5%라는 것은 의료보험에서 적용되는 급여에 한해 적용되는 것으로 비급여 항목에 대해서는 적용되지 않습니다.
암 치료를 받은 경우 비급여 항목도 매우 많고 이런 비급여 치료도 많이 발생합니다.
또한 암 진단을 받은 경우, 특히 남성이라면 경제 활동을 할 수 없는 경우가 많이 있습니다.
그러면 한 집안의 가장으로서 경제생활에 큰 타격을 입게 됩니다.
이런 부분을 보장받으려고 건강할 때 암보험을 가입하고 암 진단 시 경제적인 부분을 어느 정도 채울 수 있도록 하고 있습니다.
암 보험이라고 하는 것은 우리가 통칭해서 사용하는 말입니다.
왜냐하면 암보험에 가입했다고 해서 모든 보험금을 받을 수 있는 것은 아니기 때문입니다.
즉 암보험에서 판매하는 다양한 담보를 본인의 선택에 맞게 가입하고 이에 해당하는 보험료를 보험사에 납입해 해당 담보로 정하는 보험금 지급 사유가 발생했을 때 비로소 보험금을 받을 수 있게 됩니다.
암보험으로 판매하고 있는 담보의 종류는 여러 가지가 있습니다만.
암 진단비, 소액암 진단비, 경계성 종양 혹은 제자리움 진단 비특이암 진단비 등과 같이 암 진단을 받았을 때 지급하는 담보와
암으로 입원했을 때 지급하는 암 입원비 담보암으로 수술했을 때 지급하는 암 수술비 담보암으로 항암 및 방사선 치료를 받았을 때 지금 할 담보가 있습니다.
또한 암 진단을 받은 후 암으로 사망했을 때 지불할 담보도 있습니다.
오늘은 이 중 암 사망 보험금에 대해 이야기를 나눠보도록 하겠습니다.
암 사망 보험금을 받기 위해서는 먼저 보험 증권을 확인해야 합니다.
보험증권에서 암 사망담보가 있는 경우에 보험금을 받을 수 있고, 만약 해야 암 사망보험금을 받을 수 있습니다.
왜 그런지??? 보험계약 당시 암사망보험금에 가입하지 않았기 때문입니다.
따라서 1차로 보험증권을 확인하여 암 사망보험금 가입 여부를 확인해야 합니다.
그리고 2차적으로는 약관을 확인해야 합니다.
왜 약관을 확인해야 하지?
보험사의 보험금 지급 책임은 약관에서 규정한 대로 지급되기 때문입니다.
보험약관에서는 암 사망보험금에 대해 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후에 암의 직접적인 원인에 의해 사망했을 때 암 사망보험금을 지급한다.
라고 규정하고 있습니다.
위 약관 규정만 보면 별거 아니겠네.생각할 수 있습니다.
그런데 문제는…제가 빨간색이고 두껍고 큰 글씨로 표시한 부분이 있어요.
직접적인 원인……만약 환자가 암으로 진단되어 치료를 받는 동안 사망했고 사망진단서에 직접 사인이 암으로 기재되어 있다면 분쟁없이 암보험금을 받을 수 있습니다.
그런데 암으로 진단받으신 분들의 경우 신체 컨디션이 극도로 악화돼서 다른 합병증이 발생하는 경우도 많이 있는데 병원에서 사망진단서에 이런 합병증 때문에 사망을 했다 하면 곤란해지는 경우가 발생하게 됩니다.
보통 폐렴이나 패혈증 등이 환자의 신체 컨디션이 극도로 악화된 경우에 많이 발생하고 이로 인해 사망하는 경우가 많으며 병원에서는 사망 원인을 암으로 진단하지 않고 폐렴이나 패혈증 등으로 기재하는 경우가 있습니다.
이런 경우 보험사는 암의 직접적인 원인으로 사망한 것이 아니기 때문에 암 사망 보험금을 지급 거부하는 경우가 있다는 것입니다.
이에 법원에서는 이와 유사한 내용에 대해 판결을 내렸는데요.
피보험자가 뇌암 진단으로 치료를 받던 중 흡인성 폐렴으로 진단되어 사망했습니다.
결국 사망 진단서에 흡인성 폐렴이 직접 사인으로 기재되어 있었던 것입니다.
그래서 보험사는 사망 원인은 뇌암이 직접적인 원인이 아니라고 주장했고, 암과 상관없는 흡인성 폐렴이 직접 사인이기 때문에 암 사망 보험금을 지급할 수 없다고 했습니다.
그런데 법원에서는 암과 사망 사이에 인과관계가 있고 이런 암과 다른 질병이 경합해서 사망이라는 보험사고가 발생했더라도
암으로 인해 피보험자의 신체 컨디션이 극도로 악화된 상태에서 다른 질병이 발생하였으므로 암으로 인한 사망이 옳으므로 암 사망보험금을 지급하도록 판단하였습니다.
즉 직접적인 원인은 무엇인가.다시 말해 암이 사망과의 인과관계가 있는지… 부분을 계산해서 설령 사망진단서에 암이 직접 사인이 아니더라도
피보험자가 암이 없었다면 신체 컨디션이 저하되지 않았을 것이고 또 다른 합병증도 발생하지 않았을 것이기 때문에 사망의 직접적인 원인은 암이다.
라고 판단했는데요.
맞아요, 그런데 보험사는 지불할 수 없다고 하더라고요.
이와 같은 법원 판결에서는 상해와 질병이 공동의 원인에 의해 사망하게 된 경우, 사망 원인이 직접적 또는 질병과 비슷할 정도로 경합할 경우 보험자가 상해사망보험금을 지급하도록 판단하였습니다.
이처럼 보험금을 받을 때 피보험자에게 발생한 보험사고가 여러 원인에 의해 발생하더라도 보험사는 피보험자의 직접적인 원인이 무엇인지에 따라 보험금 지급 책임이 결정됩니다.
또, 이러한 분쟁 이외의 분쟁 사례도 있습니다만,
뭐냐 하면 위 약관의 내용을 보면 피보험자가 보장 개시일 이후에 암의 직접적인 원인으로 사망했을 때 지급한다고 되어 있습니다.
그런데 다른 사망보험금의 경우에는 위와 같이 규정하고 있지 않고, 피보험자가 보험기간 중에 사망했을 때를 보험금 지급 사유로 하고 있습니다.
무슨 차이야?
다른 사망보험금은 보험기간 중에 사망해야 한다는 반면,
암사망보험금은.. 보장개시일 이후에 암의 직접적인 원인으로 사망했을 때 지급한다고 규정하고 있기 때문에..
보장 개시일 이후에 암이 확정되고 보험기간이 종료된 후에 사망하더라도 보험금을 지급받을 수 있다는 이야기입니다.
또한 암 사망보험금과 관련하여 분쟁이 발생하는 부분은 고지의무 부분입니다.
고지의무는 암 사망뿐만 아니라 모든 보험금에 대해 분쟁이 발생합니다.
보험계약 체결 시 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실 신청서에서 질문한 사항을 사실대로 알리지 않은 경우 고지의무 위반이 됩니다.
이러한 고지의무 위반이 되었을 때에는 보험사는 알리지 않은 사실과 암과의 관계성이 있으면 암 진단비뿐만 아니라 암 사망 보험금도 지급하지 않게 됩니다.
이렇게 대충 암 사망보험금 분쟁사항에 대해서 알아봤습니다.
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